KHAI BÁO Y TẾ
 TỰ NGUYỆN

Trường hợp đã khỏi bệnh, vui lòng tải giấy, tờ chứng nhận hoàn thành cách ly, khỏi bệnh từ cơ quan nhà nước đính kèm bên dưới

Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có đến quốc gia/ vùng lãnh thổ nào (có thể đi qua nhiều quốc gia):

Khuyến cáo: Hội viên khai báo trung thực và chấp hành việc khai báo nghiêm theo quy định của pháp luật

Thông tin cá nhân:

Họ và tên:

Số điện thoại:

Email:

Trong vòng 14 ngày qua có xuất hiện ít nhất một trong dấu hiệu sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không:

Trong vòng 14 ngày có tiếp xúc với

Tiếp xúc với:

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19

Người từ nước có bệnh COVID-19

Người có biểu hiện (Sốt, ho , khó thở, viêm phổi)

Bạn đã tiêm vaccine chưa?

Tải lên giấy xác nhận tiêm chủng vaccine:

Mã số hội viên:

CLB thường xuyên tập luyện ? *

©2020 Allrights reserved citigym.com.vn